| |
|
|
Лечебная физкультура
Варикоз операция
Варикоз вен
Варикозная болезнь
Варикоз ног
Расширение вен
Лечение варикоза
Текущий раздел: Лечебная физкультура
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Хроническая венозная недостаточность: варикозная болезнь, тромбофлебит, трофические язвы
венозной, больных, недостаточности, лечение, вены, болезни, лечения, операции, трофических, недостаточность
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - заболевание, широко распространенное среди взрослого населения. Эпидемиологические исследования показали, что ХВН страдают 20-25% женщин и 10-15% мужчин. По данным В.Савельева (1999), варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита поверхностных и глубоких вен в России страдают 35-38 млн человек.
Среди лиц пожилого и старческого возраста чрезвычайно много больных с ХВН. У 25-30% из них встречаются циркулярные трофические язвы голени, лечение которых является тяжелейшей проблемой. Таких больных подвергают неоднократным пересадкам кожи без предварительного устранения причины язвообразования, из-за чего наступает ранний или поздний рецидив.
Больные пожилого и старческого возраста с трофическими язвами годами занимаются самолечением или в лучшем случае получают лечение в поликлинических условиях. Госпитализация этих больных затруднена, специализированное стационарное лечение длительно (в среднем 6-12 месяцев), расходы велики.
Наличие нескольких (в среднем 3-5) тяжелых сопутствующих, заболеваний и тяжесть состояния затрудняют выбор адекватного лечения. Так, затраты на лечение трофических язв в Великобритании достигают 900 млн $, а в США - 1 млрд $ в год.
Основными факторами, способствующими возникновению варикозного расширения вен, являются наследственная или, реже, приобретенная недостаточность клапанов вен, снижение тонуса венозной стенки и высокое венозное давление из-за рефлюкса крови из глубокий, венозной системы в поверхностную. При посттромбофлебитической болезни, когда затруднен отток по глубоким венам; наступает недостаточность коммуникантных и перфорантных вен, рефлюкс крови в подкожные, вены с возможностью вторичного варикозного расширения вен.
При ХВН возникают характерные изменения в лимфатических сосудах и капиллярах с тенденцией к артериоспазму с развитием синдромов лимфовенозной недостаточности.
Повышение проницаемости капилляров из-за патологического рефлюкса приводит к увеличению обьема интерстициальной жидкости и развитию отека и лимфостаза. Из-за увеличения проницаемости капилляров происходят миграция, адгезия и гибель лейкоцитов с освобождением биологически активных веществ: цитокинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, свободных радикалов, протеолитических ферментов. Эти факторы и большое количество возникающих в результате венозного застоя поврежденных эритроцитов приводят к резкому нарушению микроциркуляции, гипоксии, склерозу подкожной клетчатки, индурации кожи. Указанные причины в конечном итоге приводят к образованию трофических язв, значительно снижающих качество жизни пациентов.
Существует множество классификаций хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Следует четко различать варикозную болезнь (первичная хроническая венозная недостаточность) и посттромбофлебитическую болезнь (вторичная хроническая венозная недостаточность). Наиболее удобной и широко распространенной является классификация В.Савельева (1972), в которой варикозная болезнь по этиопатогенетическому признаку подразделяется на нисходящую и восходящую форму.
При нисходящей форме основную этиопатогенетическую роль играет нисходящий рефлюкс крови по общей бедренной через устье большой подкожной вены в систему больший и малой подкожных вен.
При восходящей форме рефлюкс крови происходит из глубоких вен стопы и голени по перфорантным венам в подкожные вены. Пусковым механизмом при этой форме являются нарушение и дезорганизация системы "мышечно-венозной помпы" на фоне высокого давления в глубокой венозной системе.
В зависимости от локализации различают варикозную болезнь в системе большой и малой подкожных вен, по латеральной поверхности и сочетанное поражение.
Существуют следующие стадий нарушения венозного оттока (В.Савельев, 1972).
1. Стадия компенсации - расширение подкожных вен без признаков стаза и нарушения венозного оттока.
2. Стадия субкомпенсации - характеризуется появлением болей и преходящих отеков при физической нагрузке, исчезающих при отдыхе и горизонтальном положении конечности.
3. Стадия декомпенсации (без трофических нарушений) - постоянная отечность и пастозность голеней и стоп, болевой синдром, быстрая утомляемость, индурация, пигментация, экзематозные изменения кожи голени, судороги мышц голени, мучительный кожный зуд, усиливающийся вечером и ночью.
4. Стадия трофических нарушений - на фоне вышеуказанных проявлений образуются трофические язвы.
При посттромбофлебитической болезни выделяют склеротическую и варикозную формы развития. Склеротическая форма характеризуется панцирным фиброзом клетчатки нижней трети голеней, индурацией, гиперемией, гиперпигментацией, истончением кожи. Экзематозное поражение кожи при склеротической форме встречается гораздо чаще, чем при варикозной форме болезни.
При варикозной форме заболевания расширение подкожных вен отмечается уже в начальной стадии заболевания, в запущенных стадиях - трофические нарушения (индурация, пигментация, экзематозное и язвенное поражение) и хроническая лимфовенозная недостаточность.
Диагностика ХВН не представляет большой сложности и основывается в первую очередь на клинико-анамнестических данных.
В связи с развитием ультразвуковых методов в последние годы на второе место в алгоритме диагностики венозной патологии вышла ультразвуковая доплерография, оттеснив проведение функциональных проб и рентгеноконтрастную флебографию.
Для выполнения радикального хирургического лечения необходимо до операции провести визуальную и функциональную оценку клапанного аппарата магистральных вен, выявить особенности "физиологических" и патологических рефлюксов. Дуплексное сканирование венозной системы с цветным картированием потоков крови позволяет достаточно полно получить изображение створок венозных клапанов, изучить их смыкаемость и недостаточность с проведением дыхательной пробы Вальсальвы, а также компрессионных тестов Сигела без проведения контрастной флебографии. Показания к проведению флебографии в последние годы резко сужены; она должна выполняться при постфлебитической болезни для выявления сегментарных окклюзий и решения вопроса выбора хирургического метода лечения.
Достаточно полную и достоверную информацию о состоянии того или иного венозного сегмента можно получить при обследовании потока крови в стандартных ультразвуковых окнах.
Первое из них находится в верхней трети бедра, ниже паховой складки и медиальнее бедренной артерии. Второе ультразвуковое окно находится на границе верхней и средней трети бедра, третье - в области подколенной ямки, четвертое - по медиальной поверхности голени в средней ее трети, пятое - по медиальной поверхности подлодыжечной ямки.
До настоящего времени причиной рецидива венозной недостаточности у 10-30% больных является недооценка состояния клапанного аппарата бедренной, подколенной и берцовой вен. Полное ультразвуковое обследование в этих областях или "окнах" позволяет провести профилактические меры рецидива варикозной болезни.
Чрезвычайно важной в профилактике рецидива варикозной болезни является оценка состояния клапанной системы глубоких коммуникантных вен. Степень клапанной недостаточности подколенной вены наиболее точно можно рассчитать, оценив характер рефлюкса.
Дополнительными критериями, позволяющими оценить дееспособность клапанного аппарата, являются эхооптические феномены "птичьего гнезда" и "задымления" просвета сосуда, возникающие над полноценными клапанами. В целом при варикозной болезни большая подкожная вена поражается у 80-85% больных, малая подкожная вена у 18-20%, бедренная - у 10%, подколенная вена - у 3-5% больных. Тотальное поражение всей венозной системы (поверхностной и глубокой) встречается у 10-12% пациентов.
В диагностике состояния перфорантных вен и глубокой венозной системы важны также радионуклидная индикация и радиофлебосцинтиграфия.
Достаточно велика группа больных с латентной формой варикозной болезни, предъявляющих жалобы на чувство тяжести, периодически возникающие отеки в области лодыжек и судороги в икроножных мышцах во время отдыха по ночам. При подобных жалобах следует обратить внимание на состояние крупных вен, недостаточность которых приводит к развитию этого синдрома.
Лечение венозной недостаточности является прерогативой хирургов. Лечение венозной недостаточности в стадии компенсации и субкомпенсации венозного оттока не вызывает особых затруднений. Однако при декомпенсации венозного оттока, когда имеются стойкий отек, индурация и трофические язвы, особенно у пациентов с высоким риском оперативных вмешательств, это является трудной задачей. Основным принципом при этом является сочетание малотравматичного хирургического и консервативного методов лечения. Лечение должно быть направлено в первую очередь на улучшение макро- и микроциркуляции. При наличии трофических нарушений к лечению должны быть подключены дерматологи и фармакологи.
Хирургический метод является наиболее радикальным при лечении варикозной болезни. Основными его принципами для больных пожилого и старческого возраста являются ликвидация вено-венозного рефлюкса и минимальная инвазивность вмешательства. Наиболее распространенным и надежным способом устранения вено-венозного сброса является преустьевая резекция большой подкожной вены (кроссэктомия) Операция: Бэбкокка - удаление большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда - остается классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза. При ХВН на почве посттромбофлебитического синдрома наиболее эффективна субфасциальная перевязка коммуникантных вен. Однако выполнение классических операций ликвидации ХВН и вено-венозного рефлюкса у лиц пожилого и старческого возраста не оправдано и нередко невыполнимо из-за тяжести состояния и сопутствующей патологии. Внедрение эффективных склерозирующих препаратов и видеосимпатэктомической техники привело к широкому внедрению минимально инвазивных хирургических методик в лечении этой тяжелой категории больных с ХВН и трофическими язвами. К ним относятся склерохирургия, видеоэндохирургия, комбинация различных малотравматичных методов (хирургические, склерозирующие, эндоскопические и компрессионные).
Склерохирургия подразумевает комбинированное лечение ХВН, включающее в себя патогенетически оправданные малотравматичные хирургические вмешательства с рациональным использованием различных методов флебосклерозирования. При стволовой форме варикоза в настоящее время наиболее целесообразной является так называемая катетерная флебэктомия. Суть ее в том, что после кроссэктомии выделяется большая подкожная вена у медиальной лодыжки и в антеградном направлении вводится катетер до паховой области. При удалении катетера в просвет вены вводятся склерозанты (фибровейн, этоксисклерол или тромбовар) с тугим эластическим бинтованием конечностей. Эта методика значительно улучшает косметический эффект и снижает травматичность операции, что особенно важно для больных пожилого и.старческого возраста с высоким риском оперативных вмешательств. Оперативное лечение у больных с высоким оперативным риском проводят под эпидуральной анестезией.
Согласно нашему опыту лечения хронической венозной недостаточности, склеротерапия должна применяться как элемент комплексного лечения - интраоперационное катетерное склерозирование магистральных варикозных вен, снижение объема и травматичности вмешательства. Для проведения склеротерапии мы используем препараты из класса детергентов с наибольшей степенью очистки, такие как фибро-вейн и этоксисклерол. Надо отметить, что особой разницы между этими препаратами при склерозировании вен нет. Для снижения объема и травматичности операции мы применяем интраоперационную катетерную склеротерапию или послеоперационное склерозирование подкожных вен.
После операции по Троянову - Тренделенбургу из минимального разреза выделяется лодыжечная вена. Она берется на держалки, вскрывается. Катетер проводится в проксимальном направлении до уровня верхней трети бедра, вводится препарат и обеспечивается немедленная компрессия вены. Рана ушивается и производится эластическое бинтование конечности. Постоянная компрессия склерозированного сосуда продолжается 5-7 суток после операции.
Также с целью снижения локальной венозной гипертензии и устранения ведущего звена патогенеза трофических язв в зоне трофических нарушений кожи мы осуществляем склерозирование недостаточных перфорантных вен. Для данных процедур мы используем 3% фибро-вейн или этоксисклерол в концентрации 1-2% в объеме от 2 до 6 мл.
Под контролем дуплексного ангиосканирования на экран монитора выводится недостаточная перфорантная вена, оцениваются ее длина, диаметр, глубина залегания. Под контролем датчика производится пункция перфорантной вены. На экране монитора игла при ее попадании в полость ультразвукового луча легко визуализируется, и можно проконтролировать ее местоположение относительно сосуда. Появление в канюле венозной крови также подтверждает нахождение иглы в просвете вены. Для лучшего контроля нужно использовать иглу калибром 18-23G. Используем шприц объемом 2 мл. Препарат вводится максимально быстро, при этом на мониторе в режиме цветного картирования кровоток в недостаточной перфорантной вене меняет цвет. Немедленно обеспечиваются локальная компрессия и эластическое бинтование бинтом высокой степени растяжимости.
Проводя склеротерапию по вышеуказанным методикам, мы убедились в их эффективности и безопасности.
Таким образом, склеротерапия - эффективный и безопасный метод комплексного лечения хронической венозной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста.
Видеоэндохирургия. Развитие эндоскопической техники привело к интенсивному внедрению в клиническую практику принци пиально новой малотравматичной методики - флебоэндохирургии. Особенно хорошо эта методика показала себя при хирургическом лечении трофических язв и индуративных изменениях кожи голени. Стало возможным эндоскопическое выполнение травматичной операции по Линтону через небольшой разрез вдали от патологически измененных тканей.
Универсальным методом, позволяющим осуществлять ревизию всего субфасциального пространства, является медиальный доступ из верхней трети голени. Длина разреза - 2-4 см при классической операции по Линтону и 25-30 см при разрезе по Фельдеру.
Эндохирургия при венозной недостаточности, не уступая по своей радикальности классической операции по Линтону, позволила в 7-10 раз снизить травматичность и количество тяжелых осложнений (нагноения, кожные некрозы, лимфоррея, келоидные рубцы, лигатурные свищи, рожистое воспаление). Кроме того, резко улучшился косметический эффект и значительно уменьшились сроки реабилитации и нетрудоспособности.
Компрессионная терапия является одним из основных и необходимых методов лечения венозной недостаточности при всех ее формах и стадиях. Правильный подбор компрессионных изделий (чулки, бинты), равномерное, физиологическое распределение давления позволяют устранить флебогемо-динамические и микроциркуляторные нарушения. Выбор вида компрессионного трикотажа зависит от клинической ситуации и в каждом конкретном случае производится индивидуально.
Автор: Профессор Магометбек ДИБИРОВ,
Московский государственный медико-стоматологический университет
Читайте также:
Лечение варикозного расширения вен: профилактика
Вам не повезло? Вы вынуждены прятать свои ножки под брюками или длинными юбками? Синяя «паутина», выпуклые вены, тяжесть и боль в ногах, отеки, жжение, зуд, дискомфорт. Со временем ситуация все усложняется. Вы уже и не надеетесь когда-нибудь иметь красивые и здоровые ноги? А если и надеетесь, то боитесь операции?
Лечение варикозного расширения вен: история вопроса
Реальная королева Анна отличалась необыкновенной тучностью и запомнилась современникам и потомкам тем, что, начиная с 19 лет, была или беременна, или приходила в себя после родов, или готовилась к новой беременности. Так как Анна и передвигалась с трудом, в палату лордов ее вносили на стуле. К 39 годам она по нескольку недель проводила в постели из-за «опухоли ног», как именовали эту болезнь медики того времени. На самом деле королева Анна страдала варикозным расширением вен, вследствие тучности и череды беременностей, увеличивающих нагрузку на ноги.
Лечение варикозного расширения вен описание
Варикозное расширение вен - одно из самых распространённых заболеваний сосудистой системы, возникающее, как правило, в нижних конечностях. Сущность этого заболевания заключается в неспособности вен к полноценному участию в акте кровообращения.
Внутрисосудистая лазерная коагуляция
Лазерная терапия варикоза – это амбулаторный вид лечения. Это означает, что после данной процедуры пациент может же идти домой и сразу приступать к своей повседневной деятельности.
Операция по удалению варикозных вен флебэктомия
При хирургическом лечении варикозной болезни больные вены просто удаляют. Такая операция занимает около 1—2 часов. Удаление подкожных вен не мешает нормальному кровотоку и безопасно для организма, потому что через подкожные вены (а именно их и поражает варикоз), в норме протекает не более 10% крови. 90% венозной крови переносят глубокие и так называемые соединительные вены ног. Поэтому при удалении вен под кожей эти сосуды без труда берут груз кровообращения на себя. После операции остаются практически незаметные шрамики, всего 4—5 мм.
Вены малого таза: варикозная болезнь
Варикозное расширение вен малого таза является невидимой для клиницистов патологией из-за отсутствия патогмоничных симптомов и мануальных критериев заболевания однако не столь безобидной.
Варикозное расширение вен малого таза у женщин
Женщина с хронической болью в нижней части живота - частый, сложный и, как правило, конфликтный пациент, с которым сталкиваются врачи многих специальностей. Причины так называемых хронических тазовых болей многочисленны, и одно из ведущих мест среди них занимает варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ).
Варикоз. Лечение варикоза.
Варикоз вен , варикоз ног — это не приговор, достаточно одного вашего желания, чтобы начать жить без болезни!
Капиллярная сетка
Вы хотите сбросить лишний вес, подтянут своё тело, но у вас варикозное расширение вен и капиллярная паутинка на ногах? Вы мечтаете о стройной фигуре, подтянутых ножках, высоком каблуке и короткой юбчонке? Я расскажу вам о причинах возникновения варикоза и методах его профилактики, а комплекс упражнений поможет вам быть всегда в форме!
| |
|
|
|
|
|
|